オーダーメイドハーブティー｜カウンセリングシート熊本アロマ・ハーブ店

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オーダーメイドハーブティー｜カウンセリングシート

このシートにご記入いただいた内容をもとに、あなただけのオリジナルブレンドティーをお届けします。
以下の内容にお答えいただき、「確認」をクリックしてください。

※印のついている項目は、必須項目です。

お名前(漢字)※	姓：名：
お名前(ひらがな)※	姓：名：
メールアドレス※
郵便番号※	〒-
ご住所※
ご希望配達時間※
電話番号※	--
性別※	男性女性
年齢※
Q1-1. 過去に大きな病気にかかったことがありますか?※	なしあり
Q1-2. 「あり」の方は、その時の病名や症状をお書きください。
Q2-1. 現在服用している薬やサプリメントはありますか?※	なしあり
Q2-2. 「あり」の方は、薬やサプリメントの名前や内容をお書きください。
Q3. 好きな食べ物など、嗜好品は何ですか?	例:酒、タバコ、コーヒーなど。
Q4-1. アレルギーはありますか?※	なしあり
Q4-2. 「あり」の方は、何に対してのアレルギーか、具体的にお書き下さい。
Q5. 血圧は正常ですか?※	正常高い低いわからない
Q6. 現在妊娠中、あるいは授乳中ですか?※	いいえ妊娠中授乳中
Q7. ご相談内容やリクエスト内容をお書きください。※	例:ストレスが多く、疲れやすい。仕事が忙しいのでリラックスしたい。寝付きが悪い。肌荒れが気になる。など
Q8. 他に日常的なことでお気づきのことはございませんか?	例:耳鳴りがある。めまいを起こす。便秘・生理痛がひどい。など